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原创： 李剑峰 刘福云 

摘要

目的

比较两种冲击波方法治疗慢性跖筋膜炎的不同疗效。

方法

选取112例慢性跖筋膜炎患者为研究对象，随机分为足底组和复合组，足底组对足底区进行冲击波治疗，复合组在足底区治疗的基础上对同侧小腿三头肌进行冲击波治疗。分别于治疗前，治疗终结时，治疗后 1、4、12周对两组进行视觉模拟评分（VAS）及足底部压痛阈值（PPT）比较分析。

结果

两组在治疗终结时，治疗后1、4、12周VAS评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义，尤以复合组显著（P<0.05）。复合组在治疗后各时间点VAS评分与足底组比较更低，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组在治疗终结时、治疗后1周PPT与治疗前无明显变化（P>0.05），在治疗后4、12周PPT明显改善，与治疗前差异有统计学意义，尤以复合组显著（P<0.05）。复合组在治疗后4、12周与足底组比较改善更 为明显，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

足底筋膜与小腿三头肌同时冲击波治疗效果优于单纯足底筋膜治疗。

关键词

冲击波，跖筋膜炎，疼痛

慢性跖筋膜炎是中老年人的常见病。临床表现为足底部疼痛，不敢行走。查体跟骨前内侧压痛明显，拒按。慢性跖筋膜炎的治疗方法很多，包括针灸、按摩、康复训练、封闭、针刀、冲击波、超声波等，但部分患者效果欠佳或者容易复发。其中，冲击波治疗的文献报道均为足底的治疗，而小腿三头肌的治疗很少被重视。本科采用足底筋膜与小腿三头肌联合的方案进行冲击波治疗，取得了很好的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1   一般资料

纳入标准：①症状及体征符合典型的跖筋膜炎；②患侧足跟部疼痛区压痛阈值明显低于健侧；③跖趾关节背伸加强试验阳性；④就诊前1个月内未进行相关治疗；⑤年龄45~65岁；⑥病程4~8个月；⑦能积极配合治疗且完成随访；⑧经郑州大学第二附属医院伦理委员会审批且患者自愿并签署知情同意书。

排除标准：①各种外伤性、痛风性、神经性、跟骨骨髓炎、跟骨结核、无菌性坏死等明显原因所致足跟痛者；②跖筋膜或足部手术史者；③妊娠期妇女；④合并严重心脑血管、肝肾、精神疾病和造血系统疾病者；⑤血小板减少等血液疾病或有出血倾向者。

选取2016年1月~2016年12月在郑州大学第二附属医院疼痛科门诊治疗的符合上述标准的慢性跖筋膜炎患者为研究对象。采用样本计算软件，以α=0.05、β=0.2，计算最小样本量为80例，本研究纳入112  例患者，样本量充足。按照随机数字法分为复合组和足底组，每组56例。试验开始前两组患者均停口服镇痛药物，进入为期2周的临床洗脱期。112例患者中，复合组有4例失访；足底组有3例失访，2例因个人原因退出研究，两组共脱落9人。两组患者在年龄、性别、患侧侧别、病程等一般资料差异没有统计学意义，具有可比性（如表1）。

1.2    治疗方法

治疗方案的选择：治疗部位：①足底筋膜区；②小腿三头肌：在腓肠肌外侧头、内侧头肌腱部以及下方两肌腹交界处（也是比目鱼肌肌肉移行为肌腱的位置）；足底组选择治疗方案①，即足底筋膜进行冲击波治疗，复合组选择治疗方案①＋②，即对足底筋膜和患侧的小腿三头肌均进行冲击波治疗。

冲击波治疗：采用瑞士EMS公司生产的SwissDolorClast型发散式冲击波治疗仪在标记处进行治疗，局部涂抹耦合剂，冲击波治疗探头贴紧皮肤，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击2000次。（治疗方案①足底筋膜区2000次；治疗方案②足底筋膜区及小腿三头肌区共2000次）。放散式冲击波治疗每5天1次，共治疗4次。

1.3   评定方法

分别于治疗前，治疗终结时，治疗后1、4、12周对两组进行视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS，其中0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛）和足底部压痛阈值（pressurepainthreshold,PPT）比较。

使用美国WagnerInstruments公司生产的ForceDialFDK20型手持式压力测痛仪进行压痛阈值测定：选取压痛明显的足底区作为受测点，测试者手持压力测痛仪在受测点处以每秒0.5kg/cm2的速度持续

匀速加压至患者初感疼痛时为止，由另一名测试者读取刻度表上的PPT数值并记录。

1.4   统计方法

采用  SPSS 17.0 统计软件分析数据，计数资料采用  x2  检验，计量资料以  xˉ±s表示，组内治疗前后比较采用配对  t  检验，组间比较采用方差分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2   结   果 

2.1     VAS评分比较

两组在治疗前VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组在治疗终结时，治疗后1、4、12周VAS评分较治疗前均明显降低，尤以复合组显著（P<0.05）。复合组在治疗后各时间点VAS评分与足底组比较更低，差异有统计学意义（P<0.05），详见表 2。

2.2     PPT阈值比较

两组在治疗前足底PPT差异无统计学意义（P>0.05）。两组在治疗终结时，治疗后1周PPT与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗后  4、12周PPT明显改善，尤以复合组显著（P<0.05）。复合组在治疗后  4、12周与足底组比较改善更为明显（P<0.05），详见表3。

3   讨   论

传统观点认为，足底部肌肉、筋膜等受到长期反复的牵拉产生无菌性炎症，甚至发生纤维化、钙化等导致跖筋膜炎发生。针对足底局部的治疗有不少文献报道，如局部封闭、超声波治疗、冲击波等， 但局部治疗远期疗效欠佳，容易复发。近年来，传统认识得到不断完善和补充。ThomasWMyers在解剖列车中指出，跖腱膜参与构成背侧体表筋膜链的一部分，跖腱膜的生物力学平衡与小腿三头肌存在相当密切的关系，小腿三头肌的急慢性损伤可导致肌肉起止点无菌性炎症的发生，炎症吸收后局部组织的纤维化、肌腱挛缩可通过跟骨向下传导，导致跖筋膜的继发性损害，因此纠正失衡的足踝部生物力学必须考虑到小腿三头肌。足底筋膜与小腿三头肌共同治疗是跖筋膜炎取得良好效果的关键所在。这一新的理论认识为慢性跖筋膜炎的治疗提供了新的依据。程亭秀曾在该理论的指导下手法处理小腿三头肌治疗慢性跖筋 膜炎，取得了不错的效果。朱迪等也曾报道采用肌 肉能量技术对小腿三头肌进行锻炼治疗跖筋膜炎。传统的跟腱牵拉事实上也是对小腿三头肌的作用。该研究中复合组足底筋膜局部治疗与小腿三头肌的治疗结合起来也是对这一理论进行的临床实践和探索。

近年来，冲击波在临床上的应用越来越广泛，由泌尿系碎石领域已经延伸到骨病软组织疼痛领域。冲击波分为聚焦式和发散式两种，疼痛治疗主要以发散式冲击波应用为主。冲击波通过皮肤将能量传导至病变组织产生生物学效应，改善局部微循环，松解炎症粘连的组织。跖筋膜炎与肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、肌腱末端病等均属于冲击波治疗的标准适应证。已有不少关于冲击波可以治疗跖筋膜炎与跟痛症的报道，但均是足底筋膜局部治疗，对小腿三头肌的治疗很少涉及。在临床中，只要认真查体，往往会发现跖筋膜炎患者同侧的小腿三头肌存在较对侧异常敏感的压痛点，尤其是股骨外侧髁，此处为腓肠肌外侧头附着，在踝关节活动时受到的牵拉力较大，易于损伤。另外，在股骨内侧髁、腓肠肌两肌腹交界处（比目鱼肌也在此处由肌肉移行为肌腱，所受牵拉较大）等处也常常会有敏感的潜在压痛点。对这些敏感的压痛点进行治疗往往会收到意外的疗效，尤其是那些顽固疼痛的跖筋膜炎患者。

该研究中复合组小腿三头肌的治疗旨在从根源上缓解跖筋膜的紧张，VAS评分显著下降于3分以下。VAS评分是患者对疼痛的主观评价，在3分以下属于轻度疼痛，对患者的影响很小。复合组VAS评分在治疗终结时即由重度疼痛变为轻度疼痛，而足底组尽管也有改善，但从评分看还属于中度疼痛。另外，压痛在软组织疼痛中诊断、疗效和预后评估中具有重要价值。压痛阈值是相对客观的指标，反映组织局部对疼痛承受的压力大小，间接反映局部病变的严重程度。软组织疼痛中压痛点的治疗往往远期效果更好，治疗后压痛阈值的升高更具有临床意义。该研究复合组的压痛阈值在治疗后12周时明显提高，预示着可能会有更好的远期疗效。

编者按：

目前冲击波疗法针对足底筋膜炎的疗效已被众多的临床研究报道所证实。其中在2007年，使用EMS Swiss DolorClast® 进行治疗的临床文献更通过了美国FDA的认证。当然，如何通过冲击波疗法来更好的治疗足底筋膜炎，提高治愈率，增加疗效是目前冲击波医学领域接下去进一步的研究方向。

通过上述的文献报道得出，慢性跖筋膜炎中足底筋膜与小腿三头肌冲击波复合治疗效果优于单纯足底筋膜治疗，这不失为一种冲击波疗法治疗足底筋膜炎增加疗效的方法，值得临床推广应用。

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