不打针不吃药，如何有效缓解骨科术后疼痛？

术后疼痛多为较强的急性剧烈疼痛，易给患者造成精神上的打击，而且影响全身各系统的功能，可引起严重的并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。 随着科技进步和人们对围术期无痛、舒适化程度要求的提高，单纯依赖麻醉性镇痛药在患者术后剧烈疼痛或强烈要求时临时应用的时代一去不复返，而许多安全、有效、连续的镇痛方法和措施迅速发展，使患者在无痛的条件下从事各种医疗和护理工作成为可能。

术后镇痛发展历程

我国术后疼痛的治疗历程，大致可分为以下四个阶段。

20 世纪70 年代以前，术后肌注杜冷丁（哌替啶），由于惧怕药物引起呼吸抑制、肠麻痹和成瘾的副作用，不能做到每2～4 h (杜冷丁的作用时间) 注药1 次，所有病人均为镇痛不足。术后病人的状况是：“刀口疼了，叫医生，打一针；又痛了，又叫医生，又打一针，往复循环着……”，患者和陪护家属，彻夜难眠。

20 世纪80年代广泛开展了术后硬膜外小剂量吗啡镇痛(1～3 mg) ，由于吗啡是低脂溶性药物，渗透到蛛网膜下腔与脊髓阿片受体结合较慢，而且可随脑脊液缓慢上行引起延迟性呼吸抑制。该方法镇痛起效慢，调整剂量困难，虽然镇痛持续时间较长，镇痛范围广，几乎无平面限制，但因存在着“延迟性呼吸抑制和调整剂量困难的重要缺陷”，病人依从性较低，被逐步弃用。但是也确实消除了 诸多患者“痛苦”、“难捱”的感受，镇痛效果值得肯定。

20 世纪90 年代开始了患者自控镇痛（PCA），PCA包括了可及时发挥镇痛作用的负荷剂量（即首次一次性给足的剂量），可持续镇痛的背景剂量（即持续输注的剂量）， 可制止爆发痛的冲击(弹丸) 剂量（即患者疼痛按压的追加剂量）和保证前1 次剂量发挥最大作用后才能追加后1 次剂量的锁定时间（即锁定时间间隔，防止药物剂量过大控制的最小时间）等四个要素，该方法是有病人参与的个体化给药方法，大大改善了术后镇痛质量，提高了 病人满意度。毫无疑问有以靶浓度为准绳和病人主动参与镇痛的优点，该方法是迄今为止的重要方法。

PCA 所使用的药物主要是阿片类(吗啡、舒芬太尼、芬太尼) 和曲马多，如前所述阿片类药物的副作用发生率高和管理上的相对复杂。近10 年来认识到疼痛存在着多靶点机制，而单一的止痛药物难以对所有类型的疼痛均有良好的镇痛作用而副作用不明显，故多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，包括了不同药物的组合，不同镇痛方法的组合。尤其是近5 年已进入多模式镇痛或联合镇痛的新时代。

法

                                          ​术后镇痛的常见方法

一般认为对轻、中度手术后疼痛可进食的患者可采用口服镇痛药物。口服给药起效慢，个体差异大，但经口服途径给药目前仍有应用。

术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。如吗啡镇痛作用开始快而维持时问短，皮下注射10mg，5min起效，维持2h。其副作用有呼吸抑制，成瘾等。

与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，血药浓度的波动影响镇痛效果。肌内注射吗啡或哌替啶之后，患者 血浆药物浓度的差别可达3~5倍，药物的峰作用时间从4~108min不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。尽管如此，肌内注射药物在较 轻的术后镇痛中仍较常用。

单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度难以维持恒定，起效迅速，药物在体内快速重新分布，使单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉 点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。

常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。

硬膜外间隙镇痛经硬膜外镇痛不良反应少，效果确切。药物注入硬膜外间隙后主要透过硬脊膜抵达脊髓而发挥其效能。硬膜外间隙镇痛的给药方式有单次和多次注药两种方法。

PCA技术的原理是运用微电脑据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛机的 按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药 “按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小，避免了传统方法血药浓度波动大，副作用大的情况。这种技术适用手术后镇痛、分娩、慢性腰腿痛、 晚期癌肿等方面。PCA根据PCA给药途径可分为静脉PCA、硬膜外腔PCA、外周神经阻滞PCA和皮下PCA，其中前二种临床最为常用。

疼痛的感知及传入涉及多层面的解剖结构和痛觉信号传导通路，多模式镇痛即应用两或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。

                                     一种非药物的快速镇痛手段

由于不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，不可机械地套用固定的药物方案。配合非药物治疗方法，如患者教育、物理治疗等方法可减少药物的过度使用。在安全、有效的镇痛下，使患者尽早下床活动、进行功能锻炼，加速术后康复。低温冲击镇痛术通过神经低温刺激，激发身体自愈能力，能快速起到镇痛、消炎、消肿、肌松的疗效，具有临床操作简便，制冷方便快速，治疗时间短，见效快，疗效显著，安全无毒副作用等特点，能有效缩短患者住院时间、加速病床轮转、减轻患者疼痛、减少医疗支出、提高患者生活质量，弥补了医院医疗技术空白，为医院整体力量的壮大，从而服务更多的人群提供了坚实的基础。