体外冲击波疗法在疼痛科的应用(下)

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作者：周增华  蒋宗滨   何睿林   闰芳然

广西医科大学第一附属医院疼痛科

摘要

体外冲击波 (ESW) 是新近应用于治疗慢性软组织疼痛的一种安全有效的非侵入性手段。本文对 ESW 的作用机理及其对疼痛科常见慢性软组织疼痛性疾病的治疗进展和应用前景进行综述。

体外冲击波在疼痛科疾病中的应用

腰椎间盘突出症

王如龙应用体外冲击波与传统治疗方法对门诊腰椎间盘突出症患者80例进行对比研究， ESW 焦距为13.5mm，发射电压6KV、焦点压力6.5MPa、冲击能量0.03mJ／mm2，冲击次数1200次，频率60次／min。对比发现ESW 较传统治疗方法具有见效快，疗程短，治疗费用低的优点，且具有较高的安全性。

梨状肌综合征

宫小文采用放散式冲击波治疗仪对梨状肌综合征患者50例进行观察治疗，治疗压力2.0～3.5bar，频率10~15Hz不等，手柄压力中度到重度，进行1000~2000次冲击，治疗周期7d，一般需2～4次治疗，最多不超过8次。治疗后发现经ESW 治疗有效率达到92%(46／50例)，1个月后有效率达96% (48／50例)，且未见明显不良反应发生。

膝骨性关节炎

于铁成等使用体外液波碎石机对膝骨性关节炎患者84例进行单盲平行模拟对照临床研究，对比观察发现ESW 治疗组。治疗后1、2、3个月时与治疗前VAS评分的差值分别为一(2.8±1.2)，一(3.1±1.4)，一(2.9±1.3)，明显优于对照组一(1.1± 0.7)，一(0.8±0.4)，一(0.8± 0.3)。同样，ESW 组的Lequesne指数(Lequesne index)与对照组相比明显下降，KSKS评分要明显高于对照组。Lequesne指数和KSKS评分均是关节功能评分，前者用以评估膝关节炎对日常活动的影响，包括疼痛、最远步行距离与日常活动能力。KSKS评分(knee society knee score) 包括膝关节评分100分(疼痛，活动度，稳定性，减分包括屈曲挛缩、伸展滞缺、对线)和功能评分100分(行走、上下楼、辅助工具)。王明波等利用冲击波体外培养兔膝关节软骨细胞，研究表明低量ESW 能够显著促进软骨细胞增殖，并促进软骨细胞促增殖因子bFGF (basylous fibroblast growth factor)、CTGF(connective tissue growth factor)表达，进而这些生长因子可发挥软骨保护功能。

胫骨结节骨软骨炎

吴崤等对胫骨结节骨软骨炎患者60例分冲击波组和超声波组进行观察治疗， 冲击波组采用瑞士EMS公司生产的放散式冲击波治疗仪进行治疗，能量密度0.1～0.12 mJ／mm2，频率为10Hz，治疗持续12周，每次治疗间隔2d。分别在治疗前、治疗中期、治疗结束后与超声波组对比，结果显示冲击波治疗有效率达到90% (27／30例)，治疗效果优于超声波。

足跟痛

目前临床上常用的治疗方式多以保守治疗为主，但部分患者疗效欠佳。Cosentino等对骨刺相关的足跟痛患者60例进行冲击波治疗研究，治疗组采用X射线定位骨刺点后予ESW 治疗，设置能量密度为0.03～0.4 mJ／mm2，冲击次数为1200次，频率为120次／min，共治疗6个疗程，每疗程间隔7～10d，结果显示治疗组治疗后即刻并无明显改善，但1个月后30% (9／30例)患者原发病灶缩小1mm以上，治疗后1～3个月的VAS评分亦有显著降低，ESW 作为一种无创性、无痛性的治疗手段对治疗足跟痛效果值得肯定。Rompe等前瞻性双盲随机对照研究ESW 治疗慢性跖筋膜炎患者112例，完成随访患者97例。治疗组的冲击次数为1000次；对照组冲击次数为10次，其余治疗参数相同，6个月后治疗组49例患者中有25例患者行走时无疼痛，对照组48例患者均未达到此效果。李兴铁等观察足跟痛的老年患者38例，行ESW 治疗后结果显示：1、3、6个月的有效率分别为62% (14／23例)、73% (20／27例)、86% (27／32例)，显效率分别为32% (4／12例)、46% (8／17例)、57% (12／21例)，提示ESW 对老年患者有效性好，安全性高，治疗时间短。Notarnicola等比较采用ESW与ESW 联合膳食对跟腱炎的疗效，其中EWS的治疗能量密度为0.05～0.07mJ／mm2，1600次／每次治疗，共治疗3次为一个疗程，每次间隔3～4d。联合膳食组在EWS治疗同时在饮食中加入精氨酸(arginine)，胶原蛋白(collagen protein)， 甲基磺酰基甲烷(methyl sulfonyl methane)，维生素C (vitamin C)和菠萝蛋白酶(bromelain)，连用60d。结果显示治疗后2个月时两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0．05)；6个月时，联合膳食组VAS评分较ESW 组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

体外冲击波治疗的不良反应

ESW 不良反应的产生多与其能量大小有关，ESW 依据能量的高低可分为低、中、高三级，低于0.08mJ/mm2为低能量；能量在0.28mJ/mm2左右为中等能量；高于0.6mJ/mm2为高能量。通常不良反应在低、中级能量治疗中鲜有发生，多出现在高能量ESW 治疗中，故高能量ESW 多用于治疗泌尿系结石。常见不良反应如下。

疼痛    

疼痛是ESW 治疗最常见的不良反应之一，当使用高能量治疗时易出现深部骨痛，使用中、低能量治疗时大多数患者无明显疼痛感。当患者出现疼痛与不适感时可使用局部麻醉、镇静剂和神经阻滞等方法来缓解。

局部软组织损伤    

叶晓绪等指出ESW可造成治疗部位的皮肤变红或出现瘀斑，肌肉组织的水肿等，通常几日后可消失。Zhu等及Zhong等还认为严重者可使I型肌纤维出现不可逆的退行性改变，还可导致局部软组织的小血管及毛细血管损伤，故患者如有任何类型的出、凝血障碍疾病如血友病都应禁止操作。

神经、血管损伤    

Rompe等用ESW 在动物实验中发现高能量冲击波会导致出血及神经损伤，因此避免在血管和神经走行的部位进行冲击波治疗。

其他    

肺组织是人体中对冲击波高度敏感的部位，所以应避免在胸部靠近肺脏的部位使用冲击波治疗。Yeaman等在动物试验中发现ESW 作用于未成年小鼠的胫骨骨骺，可在生长板上造成缺损，从而影响长骨生长。因此，儿童在接受治疗时应注意保护骨骺，以免影响骨髂发育。

体外冲击波在治疗软组织疾病领域的展望

传统观念认为物理治疗设备以保健为主，治疗效果远低于服药、注射、手术等方法，ESW 作为物理治疗技术之一，其治疗作用已超出了人们对于物理治疗的期望。此法在一些慢性软组织疼痛性疾病的治疗方面，具有较传统外科治疗更安全、有效、无创、无副作用等诸多优势。如上所述，目前已有大量的临床研究证明ESW 对肩周炎、跟痛症、网球肘等有显著治疗作用，且均未出现严重的全身并发症。美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA) 已将ESW 作为治疗跟痛症的常规方法。冲击波是一种具有保守疗法的安全无创性和手术疗法的特效性的新型运动系统疾病治疗方法，必将以其独特的治疗方式在慢性疼痛性疾病的治疗领域中占有一席之地。目前ESW 治疗仍存在一些问题尚待研究，如最佳治疗方案、治疗机理等，但这些均将随着对ESW 研究的不断进展逐步解决。ESW 广泛应用于临床治疗，必将对慢性软组织疼痛性疾病的治疗产生深远的影响，进而发挥其更大的经济效益与社会效益。

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